2014-2015学年第一学期期末《药物治疗学》大作业答案

李老师

近年来，碘过量受到了国际甲状腺学界和地方病学界的高度重视。国际权威学术组织于2001年首次提出了碘过量的定义（尿碘大于300微克/L），一致认为碘过量可导致甲状腺功能减退症、自身免疫甲状腺病和乳头状甲状腺癌的发病率显著增加。
高碘同低碘一样会危害人体健康，会引起高碘甲状腺肿等不良反应，甚至造成碘源性甲亢。不少群众误认为碘补得越多越好是错误的。消除错误观念，合理补碘，保证我国居民的碘营养状态始终处于安全的范围，免受碘缺乏和碘过量的危害是目前的首要问题。
请分析：
1.简述碘可耐受的最大摄入量，以及大剂量碘及碘化物的不良反应。
答：成人碘推荐摄入量为150ug/d；可耐受最高摄入量为1000ug/d
　　碘化物不良反应
　　1.急性反应　可于用药后立即或几小时后发生，主要表现为血管神经性水肿，上呼吸道水肿及严重喉头水肿。
　　2.慢性碘中毒表现为口腔及咽喉烧灼感、唾液分泌增多，眼刺激症状等。
　　3.诱发甲状腺功能紊乱长期服用碘化物可诱发甲亢。碘还可进入乳汁并通过胎盘引起新生儿甲状腺肿，故孕妇及乳母应慎用。
2.简述成人、儿童、孕妇哺乳期妇女的推荐碘摄入剂量
答：0－59个月 学前儿童 90微克/天

　　6－12岁 学龄儿童 120微克/天

　　12岁以上 成人 150微克/天

　　孕妇和哺乳期妇女 200微克/天

3.简述碘过量的日常防治方式
4.简述放射性131碘化疗甲状腺疾病的适应证。
答：①25岁以上的Graves病；②抗甲状腺药物无效、过敏或治疗缓解后复发者；③甲亢手术治疗后复发经药物治疗半年以上，效果不佳者；④甲亢伴明显突眼者；⑤甲亢性心脏病；⑥自主性功能性甲状腺结节伴甲亢者；⑦拒绝手术治疗或手术禁忌症者。
5.简述放射性131碘化疗甲状腺疾病的禁忌证。
答：妊娠伴甲亢者禁用；但下列情况可慎用：①25岁以下或哺乳期或甲状腺轻度肿大的Graves病；②甲状腺显著增大且有压迫症状或结节性甲状腺肿者；③甲亢伴白细胞减少，活动性结核、肝肾功能明显受损者抗甲状腺药物治疗或手术治疗困难者。
6.简述放射性131碘化疗甲状腺疾病的副反应。
答：131治疗甲状腺功能亢进症，多数病人无任何反应：少数可出现一些副作用。副作用一般可分为早期毒性反应和晚期并发症两种。早期毒性反应是指在两周内出现的反应，晚期并发症是指在两周后出现的并发症。现将早期毒性反应和晚期并发症分别简述如下：
a、早期毒性反应
（1）全身反应：常见的是消化系统的反应，如厌食、恶心、呕吐等。此外，尚有乏力、头晕，少数病人有皮肤瘙痒及皮疹等，经对症处理和休息后可以消失。
（2）甲状腺功能亢进症状加剧：多发生于碘治疗后的最初两星期内，常见的是甲状腺功能亢进症状较治疗前更为明显，病情严重者可出现甲状腺危象，但多有诱因，严重时可危及生命。治疗后引起的甲状腺危象不多见，一旦发生甲状腺危象应立即处理，可注射或眼用大量碘剂，同时采用降温、人工冬眠、镇静剂、抗菌素、激素、输液等。如伴有心率过快或心房纤维颤动：、应按内科处理，给予洋地黄、心得安等类药物以控制心律不齐。
治疗时，应对甲状腺危象的发生提高警惕。一般对甲状腺功能亢进症状严重的病人，最好先用抗甲状腺药物进行治疗，控制其症状，再用碘治疗。甲状腺功能亢进症状明显者，用碘治疗应采用分次给药法。分次给药时，如第一个剂量服用后发生不良反应，则应暂停给予第二个剂量，观察一段时间，待不良反应改善后，再给第二个剂量。如有甲状腺危象先兆时，应早期抢救，及时处理，这样可使病人转危为安，
（3）局部反应：主要是由于I治疗后引起甲状腺水肿及放射性甲状腺炎所致。病人有颈部发痒、疼痛、压迫感、喉痛等不适常持续数天或数周。一般数日后即减轻，不需特别处理。
（4）白细胞减低：个别病例在使用较大剂量时，可以产生暂时性白细胞减低，以后能恢复正常。大多数病例白细胞变化不大。
b、晚期并发症
（1）甲状腺功能减退：碘治疗后，少数病人可出现甲状腺功能减退（以下简称甲低），多在2～6月内发生，通常称为早发甲低。多数病人甲状腺功能减退症状较轻，为时短暂，经6～9个月即可自行消失。这是由于暂时受射线抑制的甲状腺细胞有所恢复或残留的甲状腺组织代偿增生所致。有些病人碘治疗后1年以上可发生永久性甲状腺功能减退，通常称为晚发甲低，公认它是131I治疗甲亢的主要并发症。碘治疗后1年早期甲状腺功能减退的发生率为5%～40%，以后以每年2.8%～5.0%的发生率累积增加，国内文献报道甲状腺功能减退的发生率为6.9%～59.8%，其中一部分为仅有TSH升高的亚临床甲低。甲状腺片替代治疗甲低效果良好。
早发甲低的原因：国内外大量资料均证实与碘的剂量及个体对射线的敏感性有关。每克甲状腺组织接受的碘的剂量从1.85MBq（50uCi）增至7.4MBq（200uCi），则甲低的发生率以6%增至21%，因此，正确掌握碘的剂量是减少早发甲低的关键。另外个体对射线的敏感性亦很重要，相同的碘的剂量和临床情况可能出现不同的结果，一般认为病程短，未经抗甲状腺药物治疗，甲状腺不大，手术后复发的较敏感，治疗时剂量应偏低。
晚发甲低的病因至今尚无定论，但发病率的高低与甲状腺接受碘的剂量大小是不相关的。国外有人曾试用125I代替131I治疗甲状腺功能亢进症，以防止或降低甲状腺功能减退的发生。但随防5年的累计甲减率为34%左右，并不比131碘治疗的低。由于晚发甲低的诊断比较困难，如发病缓慢，临床症状不典型，治疗后时间又久，往往不易联想到此病史，诊断甲低最灵敏的指标为血清TSH值及TRH兴奋试验，但此两者不能鉴别轻型甲低及亚临床甲低（亦称生化型甲低，指无临床症状，但TSH升高或TRH。兴奋试验呈过高反应）。因此，甲亢I治疗的病人应终身随访，以便早期诊断晚发甲低，及时治疗。
（2）甲状腺癌、结节的发生：碘治疗甲状腺功能亢进症后有无致癌作用，迄今尚无定论。据文献介绍，国外婴儿和儿童时期颈部接受射线治疗者，甲状腺癌的发生率高。受到热核试验中I影响的居民中，甲状腺结节的发生率亦增高。甲状腺功能亢进症经碘治疗后甲状腺癌的发生率并不高于未接受碘治疗组，国内外虽有少数病例报道，但很难说明碘治疗与甲状腺癌的关系。
（3）白血病问题：I治疗后白血病的发病率是否会增加？亦是人们所重视的一个问题。据国外文献报道，如Pochin对36000例，Saenger对59000例用I治疗的甲亢病人进行调查表明，无论是甲状腺癌或是[[白血病]]的发生率均未增高。从国内碘治疗的25000多例中，仅发生2例白血病，发病时间为治疗后一年多，皆较短，故发病率也不高于一般。另一方面：从碘治疗后全身血液受到的辐射剂量（一般约为50～80mGy即5～8rad）来看，引起白血病的危险性也很低。
（4）生育问题和遗传改变：甲状腺功能亢进症病人，用131I治疗后不影响生育力，未见先天性畸形、早产儿或死胎的发生率有增加，不育症的发生率也与正常居民无明显差别，这些都已无疑问；国内外几十年来的临床实践证明，无数例碘治疗后的女病人都生育了健康的子女，甚至原来因患甲状腺功能亢进症引起内分泌紊乱而不育的病人，碘治疗后也生育了子女，而且经长期随访观察，体格和智力发育均良好。
此外，据文献介绍，辐射所致遗传效应，可由遗传因子突变或由染色体数目或结构的畸变所引起。放射性碘治疗甲状腺功能亢进症，增加基因突变或染色体变异的危险性很低。所以，从遗传学的观点看来，碘治疗对遗传不会有危险性。
但是考虑到电离辐射的远期效应，对遗传的影响需长期随访观察才能得到正确的结论。为了保障下一代和隔代子女的健康，暂时将妊娠期列为禁忌症是必要的。